令和8年度　高次脳機能障害支援センター　家族教室　申し込みフォーム

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■開催日：2026年5月27日（水）　 13:15～14:45　(受付13:00～）
■開催場所：横浜市総合リハビリテーションセンター 4階 研修室
■定員：20名程度

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申し込み家族教室 *— 選択 —5/27（水）第1回家族教室

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本人（当事者）との続柄 *— 選択 —妻夫母父子その他家族（詳細をご入力ください）その他（詳細をご入力ください）

※本人（当事者）の方からみた参加者の続柄

続柄【その他家族/その他】詳細

発症・受傷の時期、原因疾患 *

例：○年○月頃の交通事故、○歳頃のXXXという病気

電話番号 *

メールアドレス *

家族教室を知ったきかっけ

例：〇〇ケアプラザのケアマージャーからの案内/〇〇病院の掲示板を見て

続柄【その他家族/その他】詳細 参加者氏名（ふりがな） 電話番号

ソーシャルワーカーとの個別相談 *— 選択 —希望する希望しない

ソーシャルワーカーとの個別相談をご希望の方は 別日で日程調整をさせていただきます。 後日ソーシャルワーカーよりご連絡をいたします。

個別相談　ご希望の曜日（複数選択可）

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本人（当事者）の在住

例：○○市○○区 ※個別相談を希望される方のみご入力ください

本人（当事者）の年齢

例：50歳

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